Wie Lange Hält Eine Ablation
Vorhofflimmern wird oft
zu spät erkannt
Zum Interview mit Prof. Horlitz
Abstract
Vorhofflimmern wird oft zu spät erkannt
Vorhofflimmern wird trotz seiner Häufigkeit als chronische Erkrankung oft unterschätzt. Eine frühzeitige Therapie kann die Chronifizierung verhindern. Die Katheterablation ist seit 2016 Therapie der ersten Wahl für Patienten mit symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern. Die Isolation der Pulmonalvenen mit einem Kryoballon zählt dabei zu den Standardtherapien:
Genauso effektiv wie die Punkt-für-Punkt Radiofrequenz-Ablation zeigt die Kryoballonablation im Vergleich zur Radiofrequenzenergie deutliche Vorteile für Arzt und Patient.
Vorhofflimmern ist eine Herzrhythmusstörung, die sehr häufig vorkommt. Allein in Germany leiden geschätzt rund 1,8 Millionen Menschen daran – Tendenz steigend.
Die Erkrankung entwickelt sich meist im höheren Alter. „Wir sehen jedoch mehr und mehr jüngere Patienten mit Vorhofflimmern. Die Vermutung liegt nahe, dass der Anstieg der Erkrankung mit dem Lebensstil zusammenhängt: Es sind Menschen dabei, dice beruflich sehr engagiert sind und sich nicht schonen. Und Menschen, dice viel Sport und im Leben vermeintlich alles richtig machen", beschreibt Prof. Dr. med. Marc Horlitz, Chefarzt der Kardiologie im Krankenhaus Köln-Porz, seine Eindrücke aus der Praxis.
Wir sehen einen beträchtlichen Anteil der Patienten zu spät. Eine frühzeitige Therapie kann die Chronifizierung verhindern.
Prof. Dr. med. Marc Horlitz Chefarzt der Kardiologie im Krankenhaus Köln-Porz
Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Adipositas, Diabetes mellitus, rheumatoide Erkrankungen, Schilddrüsen- und Lungenerkrankungen, das Schlafapnoe-Syndrom oder Nierenerkrankungen können Vorhofflimmern durch entzündliche Prozesse begünstigen.
Die Entstehung der Erkrankung ist dabei nicht vollständig geklärt. Während bei einem gesunden Herzen der Sinusknoten - wie ein herzeigener Schrittmacher - elektrische Signale aussendet, um das Herz zum geregelten Schlagen zu animieren, schicken bei Vorhofflimmern weitere Herde (Foci) elektrische Signale in die Herzvorhöfe. Der Grund: Mit zunehmendem Alter und durch Entzündungsprozesse kann sich das Herzgewebe verändern. Es vernarbt zunehmend. Das entstehende Bindegewebe (Fibrose) ist für die fehlerhafte Weiterleitung der elektrischen Signale im Vorhof verantwortlich.
Frühe Therapie kann die Chronifizierung des Vorhofflimmerns verhindern
Vorhofflimmern wird als chronische Erkrankung häufig unterschätzt: Es ist nicht nur mit einem erhöhten Sterberisiko und einer hohen Morbidität (u. a. Herzinsuffizienz und Schlaganfall) verbunden, sondern auch mit häufigen Krankenhausaufenthalten und verminderter Lebensqualität.1
Zudem handelt es sich um eine fortschreitend verlaufende Erkrankung. Im Verlauf wird eine auf Erhalt und Wiederherstellung des Sinusrhythmus ausgerichtete Therapie immer schwieriger. Zu Beginn treten die Herzrhythmusstörungen anfallsartig (paroxysmal) auf und enden von selbst nach weniger als 7 Tagen, meist innerhalb von 48 Stunden. Bestehen die Herzrhythmusstörungen länger als 7 Tage, spricht homo von anhaltendem (persistentem) Vorhofflimmern. Hält die Erkrankung länger als ein Jahr an, handelt es sich um ein dauerhaftes (permanentes) und damit meist therapieresistentes Vorhofflimmern.
„Zwei Drittel der Patienten befinden sich in einem späteren chronifizierten Stadium der Erkrankung, und nur ein Drittel zeigt anfallsartiges Vorhofflimmern, das sich noch gut therapieren lässt.2Das heißt: Wir sehen einen beträchtlichen Anteil der Patienten zu spät. Eine frühzeitige Therapie kann die Chronifizierung verhindern", stellt Prof. Horlitz fest.
Katheterablation als Therapie der 1. Wahl
Vorhofflimmern wird heutzutage frequently medikamentös behandelt, um das Schlaganfallrisiko zu minimieren. Dice Medikamente dienen der Rhythmuskontrolle (Antiarrhythmika) und Verhinderung von Blutgerinnseln (Antikoagulanzien). Neben der medikamentösen Therapie lid sich dice Isolation der Pulmonalvenen mittels Katheterablation als wirksame Therapie etabliert. Das Ziel: Unerwünschte elektrische Impulse aus den Lungenvenen zu unterbinden. Dazu wird der Bereich der Lungenvenen, der dice Rhythmusstörung hervorruft oder fördert, durch Energie elektrisch isoliert.
„Die Leitlinien haben 2016 für eine deutliche Aufwertung der Katheterablation im Therapieschema des Vorhofflimmerns gesorgt. Es gibt einfach keine bedeutsame Studie, die zeigt, dass Medikamente besser sind. Im Gegenteil: Die Ablation ist am Ende signifikant besser, was dice Symptomatik und die Wiederherstellung des Sinusrhythmus angeht", erläutert Prof. Horlitz die Evidenzlage der Katheterablation. „Bei symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern liegt dice Erfolgsrate zur Wiederherstellung eines dauerhaften Sinusrhythmus ca. bei lxxx%, bei persistierendem Krankheitsbild bei ca. 60%." Die Leitlinien ermöglichen daher eine Katheterablation als Therapie der ersten Wahl für paroxysmales Vorhofflimmern mit Symptomatik.3 Bei Patienten mit Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurfleistung des Herzens (Ejektionsfraktion) kann eine Katheterablation erwogen werden, um die Prognostik zu verbessern.4
Kryoballonablation: Eine Standardtherapie mit enormen Vorteilen
Bei der Entwicklung interventioneller Therapien hat sich in den vergangenen Jahren einiges getan. Bei der Kryoballonablation wird Kühlmittel in den Ballon abgegeben, das die Herzmuskelzellen einfriert und unerwünschte elektrische Leitungen deaktiviert. Dank der anatomischen Form des Kryoballons kann der Operateur die Lungenvenen schnell und effizient erreichen und behandeln. Das besondere Design des Kryoballons sorgt für eine durchgehende, ringförmig um dice Pulmonalvene verlaufende Ablationslinie. Bei anderen „Punkt-für-Punkt"-Ablationssystemen müssen zahlreiche Punkte gesetzt werden, die viele kleine Läsionen erzeugen, um ebenfalls eine durchgehende Linie zu erzielen.
Die Kryoballonablation ist aktuellen Studienzu Folge genauso effektiv wie dice Radiofrequenz-Ablation.5 Die Kryoballonablation zeigt jedoch im Vergleich zur Radiofrequenz-Ablation eine verlässliche Reproduzierbarkeit der Ergebnisse, kürzere OP-Zeiten, weniger Krankenhausaufenthalte, weniger Re-Ablationen, weniger kardiovaskulär bedingte Krankenhausaufenthalte und weniger elektrische Kardioversionen.half dozen
„Bei allen Patienten, die erstmals für eine Ablation indiziert sind, verwenden wir einen Kryoballonkatheter. Wir machen damit sehr gute Erfahrungen. Ich habe den Eindruck, dass dieses Vorgehen schneller, einfacher und effektiver ist. Bei Patienten mit Rezidiven erstellen wir ein 3D-Mapping mit Radiofrequenzenergie. So können wir feststellen, ob die Pulmonalvenen isoliert sind. Gleichzeitig prüfen wir beim zweiten Eingriff nach, ob Fibrosegewebe im linken Vorhof vorliegt, die wir dann dort durch Ablation modifizieren können", beschreibt Prof. Horlitz das Standardvorgehen in seiner Klinik.
Interview
Katheterablation bei Vorhofflimmern: Wichtiges Zusammenspiel zwischen Klinik und Praxis
Vorhofflimmern ist eine fortschreitende Erkrankung, dice ohne Therapie zunehmend chronifiziert. Die frühzeitige Identifikation von Patienten und deren Aufklärung sind demnach sehr wichtig. Dies kann nur gelingen, wenn Haus- oder Facharzt und dice Klinik gut zusammenwirken. Ein Interview mit Prof. Dr. med. Marc Horlitz, Chefarzt der Kardiologie im Krankenhaus Köln-Porz, über Patientenselektion, Patientenaufklärung und die Nachsorge nach Katheterablation.
Rund zwei Drittel der Patienten befinden sich in einem persistierenden Stadium des Vorhofflimmern, die schwerer zu therapieren ist als die paroxysmale Form. Wie können mehr Patienten rechtzeitig und adäquat therapiert werden?
Prof. Horlitz: Wir müssen frühzeitig die paroxysmalen Vorhofflimmerer herausfiltern, too die Patienten deren Vorhofflimmern noch „kommt und geht". Rund die Hälfte dieser Patienten zeigen zudem Symptome wie Palpitationen, Leistungsabfall, Abgeschlagenheit, Unruhe, Dyspnoe oder Brustschmerzen. Bei diesen Patienten können wir mit Ablationsverfahren therapeutisch viel erreichen. Natürlich können wir auch bei persistierendem Vorhofflimmern etwas tun. Hier liegt die Erfolgsrate jedoch niedriger: nicht mehr bei 80%, sondern bei l%-sixty%.
Mit Blick auf die jüngsten Studienergebnisse7,8 sollten wir generell hinterfragen, ob bei den paroxysmalen Fällen eine Therapie mit Antiarrhythmika überhaupt eingeleitet werden sollte. Wir wissen: Medikamente sind oftentimes nicht wirksam. Zudem müssen sie regelmäßig eingenommen werden, was Einfluss auf die Therapietreue hat. Und schließlich gibt es Nebenwirkungen, dice dice Lebensqualität einschränken.
Bei Patienten mit einem anfallsartigen Vorhofflimmern mit Symptomatik sollte stattdessen frühzeitig über eine Ablation nachgedacht werden. Das sagen die Leitlinien9, und dies wird auch durch dice jüngsten Vergleichsstudien bestätigt.10Wenn der Patient zudem eine Herzschwäche hat, sollte man allein aus prognostischen Gründen über eine Ablation nachdenken.
Wie viele Patienten mit symptomatischem und paroxysmalem Vorhofflimmern sind gegen eine Medikation therapieresistent? Was sind die Gründe?
Prof. Horlitz: Die Wahrscheinlichkeit dafür liegt bei 50%. Bei vielen Patienten, die eine gewisse Zeit mit der Medikation gut zurechtkamen, wirkt die medikamentöse Therapie nach geraumer Zeit nicht mehr. Die Ursache ist noch nicht ausreichend geklärt. Eine Annahme ist, dass mehr fibrotisches Narbengewebe für mehr Erregungskreise führt, die durch die Medikation nicht mehr beherrschbar sind. Diesen Patienten sollte schnellstmöglich mit einer Katheterablation geholfen werden, bevor die Erkrankung weiter chronifiziert.
Was bedeutet das für die Patientenselektion und die Gespräche mit den Patienten?
Prof. Horlitz: Zeigt der Patient Symptome und leidet darunter, sollte er zur Rhythmussprechstunde in ein erfahrenes Haus überwiesen werden, damit die Option einer Katheterablation geprüft werden kann. Dazu zählt, dass wir mögliche Kontraindikationen abklären und mit dem Patienten dice Erfolgsaussichten einer Ablation besprechen.
Es gilt aber auch die Erwartungen der Patienten zu klären. Viele kommen mit Fehlannahmen zu uns und denken beispielsweise, dass Vorhofflimmern ende mit dem plötzlichen Herztod. Hier wird gerne Vorhof- und Kammerflimmern verwechselt.
Schließlich entscheidet der Patient, wie hoch sein Leidensdruck ist und ob er abladiert werden möchte. Gerade die Ablation mit dem Kryoballon ist and so einfach und sicher geworden. Hier handelt es sich um einen Routine-Eingriff in Häusern mit einer entsprechenden Erfahrung.
Wie entscheidend ist der Patientenwunsch bei der Therapieentscheidung?
Prof. Horlitz: Der Patientenwunsch und damit der Leidensdruck stehen im Vordergrund. Dice Katheterablation ist nur von Nutzen, wenn sie zu einer Verbesserung der Beschwerden führt.
Lid ein Patient bereits ein anhaltendes, persistierendes Vorhofflimmern, besteht die Möglichkeit der elektrischen Kardioversion. So wird der Sinusrhythmus wiederhergestellt, und der Patient kann den Unterschied wahrnehmen und anhand dieses Unterschieds entscheiden. In jedem Autumn ist eine intensive Patientenaufklärung unerlässlich.
Dice Leitlinien 2016 haben die Katheterablation bei Vorhofflimmern deutlich aufgewertet. Es gibt einfach keine bedeutsame Studie, die zeigt, dass Medikamente besser sind.
Prof. Dr. med. Marc Horlitz Chefarzt der Kardiologie im Krankenhaus Köln-Porz
Wie sieht eine Nutzen-Risiko-Abwägung im Gespräch mit einem Patienten aus?
Prof. Horlitz: Bei einem Patienten mit anfallartigem Vorhofflimmern, der unter seiner Symptomatik leidet, weisen wir auf dice sehr hohe Wahrscheinlichkeit (80%) hin, dass der Sinusrhythmus und damit die Beschwerdefreiheit mit einer Ablation wiedererlangt werden kann, und zwar, wenn möglich, lebenslang. In seventy% der Fälle reicht dafür ein Eingriff, in 30% muss nach 3 Monaten ein zweiter Eingriff erfolgen.
Wenn er hingegen nicht abladiert werden möchte, kann die Erkrankung chronifizieren. Die Abstände zwischen den Herzrhythmusepisoden werden kürzer, und die Episoden werden länger. Damit sinkt dice Erfolgsrate einer Ablation deutlich. Gleichzeitig muss er mit den Beschwerden, dice das Vorhofflimmern mit sich bringt, lebenslang zurechtkommen.
Der Eingriff selbst erfolgt unter Sedierung. Der Patient bekommt davon nichts mit.
Nach dem Eingriff durchlaufen die Patienten den üblichen Wundheilungsprozess. Auch das muss detailliert vorbesprochen werden. Die ersten Tage sind die Patienten in ihrer Mobilität eingeschränkt. Sie sollen sich 7-10 Tage schonen und dürfen die Leiste nicht belasten. Es kann auch zu Reizungen und Rhythmusstörungen in Form von Extraschlägen und Salven kommen. Nach ein paar Wochen sind diese Folgen des Eingriffs weg. Nach drei Monaten nehmen wir eine Verlaufskontrolle mit einem vii-Tage-EKG vor und prüfen die Notwendigkeit einer Reablation. Grundsätzlich ist die Lebensqualität der Patienten nach der Ablation in der Regel sehr gut.
Die Risiken eines Kathetereingriffs sind sehr gering. Dice schweren Komplikationen (z.B. periprozeduraler Schlaganfall) liegen unter i%.xi
(...) Die Ablation ist signifikant besser, was die Linderung der Symptomatik und die Wiederherstellung des Sinusrhythmus angeht.
Prof. Dr. med. Marc Horlitz Chefarzt der Kardiologie im Krankenhaus Köln-Porz
Wie viele Patienten benötigen nach einer Katheterablation keine Antiarrhythmika mehr?
Prof. Horlitz: Wenn die Katheterablation erfolgreich war, dann sollten keine Antiarrhythmika mehr nötig sein. Bei paroxysmalem Vorhofflimmern muss das unser Ziel sein.
Wie groß ist der Anteil der Patienten, die weiterhin orale Antikoagulanzien benötigen?
Prof. Horlitz: In den ersten drei Monaten nach der Ablation, müssen alle Patienten Blutgerinnungshemmer nehmen. Danach sind es die Patienten, die einen CHA2DStwo-VASc-Score von 2 und mehr haben. Das sind ca. threescore-seventy% der Patienten.
Referenzen
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3
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz-und Kreislaufforschung e.V. ESC Pocket Guidelines. Management von Vorhofflimmern, Version 2016. two. Überarb. Aufl. Grünwald: Börm Bruckmeier Verlag, S. 52.
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6
Kuck KH, et al. Cryoballoon or radiofrequency ablation for symptomatic paroxysmal atrial fibrillation: reintervention, rehospitalization, and quality-of-life outcomes in the FIRE AND ICE trial. Eur Centre J. 2016; Oct 7;37(38):2858-2865.
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9
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz-und Kreislaufforschung eastward.V. ESC Pocket Guidelines. Management von Vorhofflimmern, Version 2016. 2. Überarb. Aufl. Grünwald: Börm Bruckmeier Verlag.
Source: https://www.medtronic.com/de-de/fachkreise/therapien-prozeduren/rhythmologie-elektrophysiologie/katheterablation-bei-vorhofflimmern/vorhofflimmern-oft-zu-spaet-behandelt-prof-horlitz.html
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